Podanie danych przedszkola
Nazwa placówki: *
Charakter placówki: *
Rodzaj placówki: *
Adres placówki:  
nr:
kod pocztowy*: miejscowość*:
województwo*:
powiat*: gmina*:
obszary wiejskie*: miejscowość do 5 tys. mieszkańców*:
Dane kontaktowe: telefon*: fax:
email*:
(zostanie użyty do potwierdzenia rejestracji)

Wprowadź ponownie ten sam adres:
adres www:
Pozostałe informacje: liczba grup przedszkolnych*:

liczba delegow. do projektu nauczycieli*:

Udział w projektach współfinansowanych
z funduszy zagranicznych
(nazwa, krótki opis):
  1. W przypadku oddziałów przedszkolnych przy szkołach nie będą brane pod uwagę te projekty, które nie obejmowały wparciem tych oddziałów.
  2. Nie należy podawać danych personalnych nauczycieli.
  3. W przypadku braku udziału należy pozostawić puste pole/pola.
1.
2.
3.
4.
5.
Dane dyrektora/ osoby do kontaku ze strony przedszkola: imię*: nazwisko*:
telefon: email:
Uwagi:
Oświadczenie*:
  1. Dobrowolnie deklaruję uczestnictwo przedszkola w projekcie „Edukacja, promocja i profilaktyka w kierunku zdrowia jamy ustnej skierowana do małych dzieci, ich rodziców, opiekunów i wychowawców”,
  2. Zostałem/am poinformowany/a, iż Projekt jest dofinansowany przez Szwajcarię w ramach szwajcarskiego programu współpracy z nowymi krajami członkowskimi Unii Europejskiej,
  3. Dane przedstawione w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą,
  4. Zapoznałem/am się z „Regulaminem rekrutacji przedszkoli oraz osób zgłaszanych przez nie do projektu” (dostępny tutaj) i w imieniu przedszkola zobowiązuję się do jego przestrzegania w trakcie udziału przedszkola w Projekcie,
  5. W przypadku zakwalifikowania przedszkola do Edukacji Bezpośredniej lub Pośredniej, zobowiązuję się przygotować i terminowo dostarczyć do odpowiedniego Partnera Projektu wszystkie dokumenty, o których mowa w § 6 Regulaminu Rekrutacji,
  6. Wyrażam zgodę na realizację na terenie przedszkola badań ewaluacyjnych w trakcie realizacji Projektu i po jego zakończeniu (tj. do 31 grudnia 2017 r.), zgodnie z wytycznymi dla Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy,
  7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Projektu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z póź.zm.) w zakresie koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia rekrutacji, w celach promocji oraz ewaluacji Projektu. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o prawie dostępu do danych i prawie ich poprawiania.